Oncologia ginecologica
Aggiornamento in Medicina
L'irradiazione dell'intero seno dopo un intervento chirurgico di conservazione mammaria nelle pazienti con tumore alla mammella in fase iniziale riduce la recidiva ipsilaterale del tumore al seno ( IBTR ), producendo risultati comparabili alla mastectomia.
Non è noto se l'irradiazione parziale accelerata del seno ( APBI ) al solo quadrante con il tumore, che riduce la durata del trattamento, sia ugualmente efficace.
Si è determinato se l'irradiazione APBI fornisca un controllo locale del tumore equivalente dopo lumpectomia rispetto all'irradiazione dell'intero seno.
È stato condotto uno studio randomizzato di fase 3 di equivalenza ( NSABP B-39 / RTOG 0413 ) in 154 Centri clinici negli Stati Uniti, in Canada, Irlanda e Israele.
Donne adulte di età maggiore di 18 anni con tumore mammario in stadio iniziale ( 0, I o II; nessuna evidenza di metastasi a distanza, ma fino a tre linfonodi ascellari potevano essere positivi; dimensioni del tumore inferiori o uguali a 3 cm; comprese tutte le istologie e i tumori mammari multifocali ), sottoposte a lumpectomia con margini chirurgici negativi ( nessuna cellula cancerosa rilevabile ), sono state assegnate in modo casuale a ricevere l'irradiazione dell’intero seno ( gruppo di irradiazione dell’intero seno ) o irradiazione parziale ( gruppo APBI ).
L'irradiazione dell'intero seno è stata erogata in 25 frazioni giornaliere di 50 Gy nell'arco di 5 settimane, con o senza un boost supplementare al letto tumorale, e l'irradiazione APBI è stata somministrata come 34 Gy di brachiterapia o 38.5 Gy di radioterapia esterna in 10 frazioni, in 5 giorni di trattamento in un periodo di 8 giorni.
La randomizzazione è stata stratificata per stadio della malattia, stato della menopausa, stato del recettore ormonale e intenzione di ricevere la chemioterapia.
L'esito primario della recidiva ipsilaterale del tumore al seno, invasiva e non-invasiva, come prima recidiva è stato analizzato nella popolazione intention-to-treat, escludendo le pazienti perse al follow-up, con un test di equivalenza sulla base di un aumento del margine del 50% nell’hazard ratio ( HR ).
La sopravvivenza è stata valutata per intention-to-treat e sono state condotte analisi di sensibilità nella popolazione per protocollo.
Tra il 2005 e il 2013 sono state arruolate 4.216 donne. 2.109 sono state assegnate al gruppo di irradiazione dell’intero seno e 2.107 sono state assegnate alla irradiazione parziale.
70 pazienti del gruppo di irradiazione dell'intero seno e 14 del gruppo APBI hanno ritirato il consenso o sono state perse al follow-up in questa fase, quindi rispettivamente 2.039 e 2.093 pazienti erano disponibili per l'analisi di sopravvivenza.
Inoltre, 3 e 4 pazienti sono state perse rispettivamente al follow-up clinico ( lo stato di sopravvivenza è stato valutato per telefono ma non è stato effettuato alcun esame fisico ), lasciando 2.036 pazienti nel gruppo di irradiazione dell'intero seno e 2.089 nel gruppo irradiazione parziale valutabili per l’esito principale.
A un follow-up mediano di 10.2 anni, 90 delle 2.089 donne ( 4% ) eleggibili per l'esito primario nel gruppo irradiazione parziale e 71 delle 2.036 donne (3%) nel gruppo irradiazione dell'intero seno avevano una recidiva ipsilaterale del tumore al seno ( HR 1.22 ).
L'incidenza cumulativa a 10 anni di recidiva ipsilaterale del tumore al seno è stata del 4.6% nel gruppo irradiazione parziale rispetto al 3.9% nel gruppo irradiazione completa.
44 su 2.039 pazienti ( 2% ) nel gruppo irradiazione dell'intero seno e 49 su 2.093 pazienti ( 2% ) nel gruppo irradiazione parziale sono decedute per tumore mammario ricorrente.
Non ci sono stati decessi correlati al trattamento.
I tumori secondari e le tossicità correlate al trattamento sono risultate simili tra i due gruppi.
2.020 pazienti nel gruppo di irradiazione dell'intero seno e 2.089 nel gruppo irradiazione parziale avevano dati disponibili sugli eventi avversi.
Il livello di tossicità più elevato riportato è stato: grado 1 in 845 ( 40% ), grado 2 in 921 ( 44% ) e grado 3 in 201 ( 10% ) pazienti nel gruppo irradiazione parziale, rispetto a grado 1 in 626 ( 31% ), grado 2 in 1.193 ( 59% ) e grado 3 in 143 ( 7% ) nel gruppo di irradiazione dell’intero seno.
L'irradiaizone parziale non ha soddisfatto i criteri di equivalenza dell’irradiazione dell'intero seno nel controllo della recidiva ipsilaterale del tumore al seno per la terapia conservativa del seno.
Lo studio aveva ampi criteri di ammissibilità, che hanno portato a un pool ampio ed eterogeneo di pazienti e potenza sufficiente per rilevare l'equivalenza del trattamento, ma non è stato progettato per testare l'equivalenza in sottogruppi di pazienti o risultati da diverse tecniche di irradiazione parziale.
Per le pazienti con tumore mammario in stadio precoce, i risultati supportano l'irradiazione dell'intero seno dopo la lumpectomia; tuttavia, con una differenza assoluta inferiore all'1% nell'incidenza cumulativa a 10 anni di recidiva ipsilaterale del tumore al seno, l'irradiazione parziale potrebbe essere una alternativa accettabile per alcune donne. ( Xagena2019 )
Vicini FA et al, Lancet 2019; 394: 2155-2164
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